L’Angor

10

Nov

2013

L’angor, ou angine de poitrine, appartient aux syndromes coronariens. Les syndromes coronariens aigus touchent environ 140 000 personnes par an en France. Ces pathologies sont responsables de 10 % des décès : risque très faible jusqu’à 35 ans, mais augmente avec l’âge.

Étiologie
L’angor est une pathologie liée à l’insuffisance coronarienne : les artères coronaires irrigant, le cœur ne sont pas à même de satisfaire aux besoins en oxygène et nutriments du myocarde.
Le manque d’oxygène entraîne une souffrance du myocarde, pouvant provoquer une destruction des cellules.

Cette incapacité des coronaires à apporter suffisamment d’oxygène peut être liée à un rétrécissement du calibre des artères, à la suite du dépôt de plaques d’athérome par exemple (plaques de cholestérol).

Cette situation peut également se produire lors de contraction de ces artères : angor spastique.

Symptômes cliniques
Cette situation se manifeste par une douleur ou une pression siégeant au niveau de la poitrine, survenant le plus souvent lors d’un effort (augmentation des besoins en oxygène du myocarde).

Cette douleur peut irradier vers la gorge, la mâchoire, le bras gauche. Elle est de courte durée (quelques minutes), mais très angoissante pour le patient : on parle de sensation de mort imminente.
Cette douleur traduit une ischémie myocardique.

Facteur de mauvais pronostic : âge supérieur à 70 ans, sexe masculin, antécédents d’infarctus du myocarde, signes cliniques d’insuffisance cardiaque, signes d’extension de la maladie athéroscléreuse.

Facteurs de risque : hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie, tabagisme, hérédité.

Sévérité de l’angor

– Classe I: l’activité physique ordinaire ne provoque pas d’angor. L’angor apparaît à l’occasion d’un effort important, rapide ou prolongée, au travail ou pendant les loisirs.
– Classe II : légère limitation de l’activité ordinaire : marché ou monter des escaliers rapidement, marché en côte…
– Classe III : limitation marquée de l’activité physique ordinaire : marcher… plus de 100 à 200 mètres en terrain plat.
– Classe IV : impossibilité d’effectuer toute activité physique sans ressentir de gêne. L’angor peut être présent au repos.

Types d’angor

– Angor d’effort : le plus courant, survient lors d’une activité physique, régresse spontanément en deux à trois minutes, diagnostiquée par l’épreuve d’effort, cédant sous trinitrine.

– Angor instable : douleurs spontanées, de durée plus longue, répond moins bien à la trinitrine.

– Angor de Prinzmetal : angor spastique, survenant au repos, souvent la nuit, liée à un spasme des coronaires.

Un angor est dit « instable » lorsqu’il présente les caractéristiques suivantes :

– angor de repos ayant duré plus de 20 minutes
– angor d’emblée sévère, d’apparition récente
– angor aggravé, diagnostiqué auparavant, devenant plus fréquent ou avec des douleurs plus prolongées ou survenant pour des efforts moindres ou au repos.

Complication de l’angor : mort subite, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque par cardiopathie ischémique.

Principes généraux du traitement: le traitement de l’angor associe : des règles hygiéno-diététiques (réduction des facteurs de risque et de gravité de l’angor) et un traitement médicamenteux (le traitement médicamenteux vise à réduire la consommation d’oxygène du myocarde).
Règles hygiéno-diététiques: arrêt immédiat total et définitif du tabac (diminue de près de 50 % la mortalité), dépistage et prise en charge de l’hypertension artérielle, dépistage et prise en charge d’une dyslipidémie

Conseils diététiques : réduction des acides gras saturés d’origine animale, consommation régulière de poisson, huile d’olive, fruits et légumes et il faut diminuer ou éliminer un éventuel surpoids.

Traitement médicamenteux: le traitement médicamenteux vise à réduire la consommation d’oxygène du myocarde. Les moyens thérapeutiques vont consister à : faciliter le travail du cœur pour diminuer sa consommation d’oxygène et augmenter l’apport en oxygène du myocarde.

Les principales classes thérapeutiques de médicaments utilisées sont:

– les bêtabloquants : diminution de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle
– les inhibiteurs calciques : vasodilatation et diminution de la pression artérielle
– les dérivés nitrés : vasodilatation
– les agonistes des canaux potassiques : vasodilatation

A ce traitement antiangoreux peut se rajouter un traitement destiné à réduire certains facteurs de risque : antihypertenseurs, antidiabétiques, hypolipidémiants, antiagrégant plaquettaire (aspirine, clopidogrel).

LES BETA-BLOQUANTS: les bêtabloquants provoquent une diminution de la consommation en oxygène du myocarde, en revanche, il ne possède pas d’effet favorable sur l’apport sanguin au myocarde (au contraire, il provoque une vasoconstriction coronaire).

Les bêtabloquants sont le traitement de choix de l’angor d’effort (traitement préventif), il y a une diminution de la fréquence et de la gravité des crises. Ils sont également utiles dans l’angor instable, en diminuant la gravité de l’épisode en cours. Ils sont inefficaces dans l’angor spastique.

Mise en place du traitement: le traitement doit être débuté à faible dose, puis augmenter jusqu’à atteindre une fréquence cardiaque de 60 bpm (battement par minute) au repos et 100 à 110 bpm à l’effort.

L’arrêt doit être progressif car il existe un effet rebond à l’arrêt brutal du traitement, il ne faut donc jamais interrompre brutalement un traitement par bêtabloquants car il y a risque de troubles du rythme, d’infarctus du myocarde ou de mort subite..

Effets indésirables : bradycardie modérée à sévère, crise d’asthme, asthénie (transitoire), hypoglycémie, insomnie et cauchemars, impuissance, insuffisance cardiaque, paresthésies des extrémités, chute tensionnelle…

Contre-indications : asthme, insuffisance cardiaque congestive, bradycardie importante, phénomène de Raynaud

Précautions d’emploi : ne jamais interrompre brutalement un traitement par bêtabloquant
Attention en cas de diabète car les bêtabloquants masquent les signes de survenue d’une hypoglycémie
prudence avec les bronchopathies chronique obstructive, les sujets âgés et en cas d’insuffisance hépatique ou rénale.

Interaction médicamenteuse : les interactions avec les bêtabloquants sont relativement nombreuses mais une est contre-indiquée : en association avec le médicament floctafénide/IDARAC (augmentation du risque de réactions allergiques).

Autre interaction : amiodarone et autres antiarythmiques, digitaliques, sulfamides hypoglycémiants…

Exemples de bétabloquants : Bisoprolol (Détensiel, Soprol), Acébutolol (Sectral), Métoprolol (Lopressor, Seloken), Céliprolol (Celectol), Propranolol (Avlocardyl), Labétalol (Trandate)

LES INHIBITEURS CALCIQUES: c’est le traitement de choix dans l’angor de prinzmetal.
Cette classe de médicaments à une action anti-angineuse, il y a une diminution de la consommation en oxygène du myocarde et augmentation des apports en oxygène du myocarde. Ils diminuent le nombre de crises d’angor d’effort, ils sont utilisés en deuxième intention lorsque les bêtabloquants sont contre-indiqués ou mal tolérés.

Contre-indications: Grossesse, allaitement, enfants, insuffisance cardiaque, hypotension artérielle

Effets indésirables : rougeur de la face, céphalées (maux de tête), hypotension, œdème des jambes. Plus rarement, troubles digestifs (constipation parfois importante).

Interaction médicamenteuse : les inhibiteurs calciques sont contre-indiqués en association avec le dantrolène en iv (Dantrium, myorelaxant).

Exemples d’inhibiteurs calciques : Diltiazem (Tildiem, Bi-Tildiem, Mono-tildiem), Vérapamil (Isoptine)

LES DERIVES NITRES: ils ont une action anti angineuse avec un effet vasodilatateur et une vasodilatation artérielle coronaire, la conséquence est une diminution de la consommation en oxygène du myocarde.

Cette classe de médicaments à une place très importante dans le traitement curatif des crises d’angor par voie sublinguale ou buccale, les formes à libération immédiates doivent être gardées par le patient en permanence à portée de main.

Les formes patchs et orales à libération prolongée sont utilisées dans le traitement préventif de l’angor.

Effets indésirables : céphalées, bouffées vasomotrices (bouffées de chaleur), aggravation des migraines, hypotension orthostatique (sujets âgé), rarement troubles digestifs

Précautions d’emploi : la posologie des dérivés nitrés doit être atteinte progressivement car il y a risque de violentes céphalées ou d’hypotension.

Il y a une possibilité d’épuisement de l’effet thérapeutique, surtout en cas d’exposition permanente, il faut faire une administration discontinue sur la journée, ménager un intervalle libre quotidien d’une durée d’au moins huit heures.

Autres indications : insuffisance cardiaque, œdème aigu du poumon cardiogénique, hypotension, traitement adjuvant de l’insuffisance cardiaque gauche.

Interaction médicamenteuse :

– Association contre-indiquée : Sildénafil : Viagra, risque d’hypotension brutale et d’accident coronarien aigu.
– Association à prendre en compte : alcool, antihypertenseurs, diurétiques, vasodilatateurs.

Exemples de dérivés nitrés :
– formes perlinguales : Trinitrine sublinguale : Natispray, Trinitrine simple
Isosorbide nitrate : Isocard spray, Risordan
– formes orales : Action prolongée : Dinitrate d’isosorbide (Risordan, Langoran, Monico),
Trinitrine par voie orale : Lenitral
– formes injectables : Trinitrine (Lenitral), Dinitrate d’isosorbide (Risordan)
– formes percutanées : Cordipatch, Diafusor, Discotrine, Nitriderm, Trinipatch, Lenitral en pommade.

ACTIVATEURS DES CANAUX POTASSIQUES: l’action se fait par vasodilatation artérielle et coronaire, il y a une amélioration de l’oxygénation du myocarde, il n’y à pas d’échappement thérapeutique. Ces médicaments sont une alternative aux dérivés nitrés d’action prolongée ou à la molsidomine (Corvasal).
ils sont utilisés en traitement préventif des crises d’angor d’effort, isolément ou en association à d’autres anti angoreux (sauf dérivés nitrés).

les effets indésirables, les précautions d’emploi, les interactions médicamenteuses, sont proches de ceux des dérivés nitrés.

Un seul médicament existe dans cette classe thérapeutique c’est le Nicorandil (Adancor, Ikorel)

Source : Cours de l’école des PPH, IPIL Lyon

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Commentaire #1

Pour comprendre comment le coeur fonctionne Cliquer ici

Answers Posté par : cec [211 Blue Star Level]

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